确定治疗的靶症状,即对患儿的 日常生活、学习或社交活动影响最大的症状,通常是抽动症状,而有些患儿治疗的靶症状是共患病的症状,如多动冲动、强迫观念等。治疗原则:药物治疗和心理治疗并重,注意治疗的个体化。一、药物治疗:1、首选药物:硫必利、阿立哌唑、可乐定等,从最低剂量开始,逐渐缓慢加量(1-2周增加1次)至目标治疗剂量。2、强化治疗:病情基本控制后,继续治疗剂量1-3个月。3、维持治疗:病情控制后,维持治疗6-12个月,维持剂量一般为治疗剂量1/2~2/3。4、停药:维持治疗阶段后,病情完全控制,逐渐减停药物,减量期至少1~3个月。若症状复发或加重,则恢复用药或加大剂量。5、联合用药:单一药物不能控制,或有共患病时,考虑联合用药;难治性抽动障碍需要联合用药。二、非药物治疗1、心理行为治疗:不过分关注,合理安排日常生活。行为治疗方法:习惯性逆转训练、暴露与反应预防、放松训练、认知行为治疗、阳性强化、消退练习等。2、神经调控治疗:重复经颅磁刺激、脑电生物反馈和经颅微电流刺激等。三、共患病的治疗1、共患多动症:可乐定、托莫西汀、或常规量多巴胺受体阻滞剂与小剂量兴奋剂。2、共患其他行为障碍:如学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍等,应采取教育训练、心理干预、联合用药等,及时转诊。
儿童抽动障碍是一种以肌肉抽动为主要特征的行为障碍,抽动的表现为不自主的、突然发生的、快速的、反复的、刻板的动作或发声。常伴有强迫症、多动症、学习困难、情绪障碍及其它一些行为问题。于儿童和青少年期起病;具有明显遗传倾向;至今原因不明;少数病例易反复、难治愈;对儿童身心健康危害性大,不但影响儿童的学习生活和社交功能;给家长带来沉重的心理负担;而且部分患儿症状延续到成年,影响就业和交往等社会活动。另外因常常伴发诸多行为问题,增加了治疗难度;近年来患病率有明显上升趋势。从表现形式上讲抽动障碍分为运动性抽动和发声性抽动。运动性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉的抽动;发声性抽动是累及呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌和鼻肌的抽动。二者又可分为简单和复杂两类。(1)简单运动性抽动常常有以下表现: 眨眼、斜眼、皱眉、扬眉、张口、伸舌、噘嘴、歪嘴、舔嘴唇、皱鼻、点头、摇头、转头、斜颈、耸肩、动手指、搓手、握拳、动手腕、举臂、伸展或内旋手臂、动脚趾、伸腿、抖腿、踮脚、蹬足、伸膝、屈膝、伸髋、屈髋、挺胸、收腹、扭腰等。(2)复杂运动性抽动表现为: 挤眉弄眼、扮“鬼脸”、眼球转动、旋扭手指、甩手、拍手、挥舞上臂、刺戳动作、四肢甩动、用拳击胸、弯腰动作、下颌触膝、扭动躯干、跳动、下蹲、跪姿、踢腿、靠膝、跺脚、蹦、跳、扔、敲打、触摸、嗅、修饰发鬓、走路转圈、后退动作等。(3)简单发声性抽动是指单音、吸鼻声、吼叫、哼哼声、清嗓子、咳嗽声、吱吱声、尖叫声、喊叫声、咕噜声、吐唾沫、吹口哨声、吸吮声、犬吠声、鸟叫声等。(4)复杂发声性抽动是指单词、词组、短语、短句、重复单词或短语、重复语句、模仿言语、秽语(说脏话或无故骂人)等。抽动障碍还有一些特殊表现,容易被忽视或被误诊,如感觉异常、胸闷、憋气、叹气样呼吸以及颈部不适等。当然要诊断抽动障碍,单靠以上表现是不够的,还要排除其它许多疾病。
由于过去一直没有有效、价格便宜的治疗药物,所以,无论临床医生还是患者家长,矮小症一直是一个被忽略的疾病。近几年,随着基因工程技术的发展,基因重组生长激素得到了广泛应用。生长激素的价格越来越便宜,越来越多身材矮小的患者得到了有效治疗,矮小症的治疗得到了越来越多的内分泌专家和儿科专家的重视。 矮小症如何定义?那么,身高多少以下才算矮小呢?按照目前公认的定义,身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下,或低于两个标准差者(-SD),可诊断为矮小症。也就是说,每100个孩子中,就有3个属于矮小症,是需要进行检查和治疗的。2005年,中国对全国九个省市的儿童体格发育进行了调查,并绘制了儿童发育曲线图,家长也可以自行对照曲线图观察自己的孩子是否属于矮小(表1、2)。 另外,家长也应该严密观察孩子身高的增长速度,如果每年身高增长小于5 mm,也应该到医院的内分泌科或小儿科就诊。 致病因素有哪些?导致矮小的原因有很多,常见的有生长激素缺乏症、甲状腺功能减退症、先天性卵巢发育不全症(又称turner综合征)、遗传性矮身材、青春期发育延迟等。还有一些孩子找不到任何原因,我们称之为特发性矮小。 如何规范治疗?矮小的治疗根据病因不同而不同。生长激素缺乏症患者可以应用生长激素补充治疗,甲状腺功能减退症患者补充甲状腺激素,先天性卵巢发育不全症患者一般骨龄12岁前用生长激素治疗促进生长发育,12岁后应用雌、孕激素治疗。值得一提的是,近几年研究发现,找不到任何原因的矮小患者(特发性矮小),使用生长激素治疗也是安全、有效的。所以美国FDA批准了生长激素用于特发性矮小的治疗,也就是说,找不到任何发病原因的患者也可以使用生长激素治疗。 值得一提的是,矮小症的治疗时机应在骨骺闭合之前进行。一般情况下,治疗越早,效果越好,年龄在5岁到8岁的儿童是治疗的黄金时期,这个年龄进行治疗效果较好,而且药物花费也较低。过去有些人认为,成年人已经失去治疗时机。但近几年研究显示,只要骨骺尚未闭合,仍有增高的可能,成年人也是可以进行治疗的。西安儿童医院内分泌科曾治疗1例16岁的矮小症患者,就诊时身高只有130 cm,过去4年间每年身高生长只有2 cm。经过5个月治疗,患者5个月身高长了6 cm。 需注意,治疗矮小症的药物只有生长激素,目前市场上有一些增高产品广告,大多是利用了患者家长希望孩子快速长高的心理,进行欺骗,一般无任何治疗效果,请患者家长切勿相信,切勿随便使用,以免耽误患儿病情,错过最佳治疗时机。应到正规医院内分泌科或小儿科找专业治疗矮小症的专家就诊。 本文系闫晓莉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、应用生长激素会不会使小孩的抵抗力有所下降呢? 答:不会影响免疫力,相反,基础的医学研究证实生长激素可以提高机体免疫力。二、怎样才知道生长激素注射治疗是否有效果?答:临床对生长激素有效性的判定是,治疗后一年生长速率比治疗前增加3厘米以上。生长激素可以进行试用三个月,如果三个月能长1.5厘米以上,那么就是有效的。如果长不到1.5厘米,需要同主治医生一同分析影响疗效的因素。 有的家长经常会问到:为什么使用生长激素一两个月,孩子怎么没长?需要提示各位家长的是:请不要进入这样一个误区,即“应用生长激素治疗,孩子就会快速长高”,其实这样的想法不现实,也不符合自然科学规律。首先,从儿童生长发育角度讲,身高的增长是相对缓慢的过程,不可能用药后就达到“立杆见影”的效果。其次,关于临床生长激素治疗矮身材儿童有效性判定标准是:将患儿一年生长速率较治疗前增加3厘米以上即为有效。 一般生长激素治疗3个月为一个观察疗程,3个月可以看到相对明显的治疗效果。一般治疗三个月孩子生长2厘米左右都是正常的。 临床证实,生长激素用于矮身材儿童的治疗,治疗可以有效改善患儿的生长速率,从而改善其最终身高。三、生长激素治疗有疗程吗? 答:生长激素没有所谓的疗程,要根据患儿的适应症、身高较正常标准的差距、骨龄的情况、家庭经济状况等决定使用时间,一般情况下应至少治疗3个月到半年,以观察疗效。具体要听取主治医生的建议,遵医嘱进行治疗。四、生长激素治疗后,需要做哪些复查? 答:生长激素治疗后,身高每三个月统计一次,骨龄可以每半年复查一次。一般需要检查甲状腺功能和血糖。用药后1-2个月考虑监测IGF-1。具体要听取主治医生的建议。 一般不需要重新做生长激素激发试验,生长激素完全性缺乏一般很少自我恢复,除非临界正常的部分性缺乏是有可能随青春发育缓解。五、生长激素用于矮小治疗,什么年龄注射好? 答:越早治疗越好,青春期前治疗是最好的治疗时机。如果已经明确诊断,孩子4周岁以后就可以开始进行治疗了。六、什么情况下需要停止使用生长激素治疗? 答:生长激素缺乏停药的标准:1.骨骺闭合。2.对生长激素治疗有明显的副反应(如高血糖、肝功异常)3.患儿自身有肿瘤。4.达到家长期待的身高目标。5.治疗后生长速率因抗体等原因下降,不能达到改善身高的目的。 因每个家长的期望值不同,以及家庭经济水平不同,是否停药请参照上述原因,从医生的角度上,应支持孩子达到正常男性身高,发育前的身高水平尤为重要,年龄越大,治疗花费会因体重的变化而增加。目前国际上,对于成人生长激素缺乏症的替代治疗已经开始,所以说儿童期的替代治疗的目标是改善终身高,严格讲生长激素的替代对于生长激素缺乏的个体应该是终生的治疗,只是剂量随着年龄不同会有变化。七、有乙肝和丙肝的矮小患儿能用生长激素治疗吗? 答:1、乙肝和丙肝是肝癌的高发人群,同时IGF-I有促进细胞有丝分裂和抑制细胞凋亡的作用,一般不建议生长激素治疗;2、乙肝和丙肝处于活动期,是一定不能用生长激素治疗;3、乙肝和丙肝处于稳定期,AST和ALT正常的,可以用生长激素治疗。 如果您在孩子成长过程中有任何疑问,可以在网上留言,我会在方便的时候给您回复。
案例介绍:明明是小学四年级学生,在家里是爸爸妈妈头疼的宝贝,天天喝可乐、雪碧,上蹿下跳没有一刻安稳,情绪不稳定,常常冲动任性,一不高兴就对家里的东西摔摔打打。在学校是老师头疼的问题小孩,上课注意力不集中,活动过多,手脚动个不停,需要老师多次课堂提醒;好捉弄人,常干扰或打断别人的说话和活动,自控力差,脾气暴躁,智商正常但学习成绩时好时坏,一事未完又换另一件事……爸爸妈妈怀疑明明是多动症孩子。注意缺陷多动障碍(ADHD)又称儿童多动症,是发生于儿童时期(多在3岁左右),与同龄儿童相比表现出明显的注意集中困难、注意持续时间短暂以及活动过度或冲动,且伴有学习困难,认知功能障碍的一组综合征。一、 多动症儿童的表现多动症儿童的问题核心为自控能力差,主要表现有以下四个方面。活动过多。多动症孩子不论在何种场合,都处于不停活动的状态中,如上课不断做小动作,敲桌子,摇椅子,切橡皮,撕纸头,拉同学的头发、衣服等。平时走路急促,爱奔跑,轮流活动时迫不及待,经常无目的地乱闯、乱跑,手脚不停而又不听劝阻。他们常常胆子很大,不避危险,尤其在情绪激动时,可能出现不良行为,如说谎、偷窃、斗殴、逃学、玩火等。喜争吵打骂,常称王称霸。 注意力不易集中。多动症孩子的注意力很难集中,或注意力集中时间短暂,不符合实际年龄特点,如上课时,常东张西望,心不在焉,或貌似安静,实则“走神”、“溜号”,听而不闻。做作业时,边做边玩,随便涂改,马马虎虎,潦潦草草,错误不少。不能集中注意力做一件事,做事常有始无终,虎头蛇尾。 冲动任性。多动症孩子由于自控能力差,冲动任性,不服管束,常惹事生非。当玩得高兴时,又唱又跳,情不自禁,得意忘形;当不顺心时,容易激怒,好发脾气。这种喜怒无常,冲动任性,常使同学和伙伴害怕他,讨厌他,对他敬而远之。多动症儿童也常常因此而不易合群,久而久之可能造成其反抗心理,常常发生自伤与伤人的行为。 学习困难。多动症孩子由于注意力不集中,上课不注意听讲,对教师布置的作业未听清楚,以致做作业时,常常发生遗漏、倒置和理解错误等情况。这类孩子考试成绩波动较大,到3-4年级时,留级的可能相对较多。但因智商正常,如课后能抓紧复习、辅导,尚可赶上学习进度。二、 儿童多动症的原因国内外学者虽然对多动症进行了深入的研究,但目前还不完全清楚其发病原因,以下几点可能是多动症的主要致病因素。遗传因素。大约40%的多动症患儿的父母、同胞和其他亲属,在童年也患过此病,同卵双生儿中多动症的发病率较异卵双生儿明显增高,多动症同胞比半同胞(同母异父、异母同父)的患病率高,而且也高于一般孩子,这均提示遗传因素与多动症关系密切。脑损伤或脑发育不成熟导致的脑功能轻微失调。研究表明,大约85%的患儿是由于额叶基底核系统或尾状核功能障碍所致,包括:(1)母亲孕期疾病:高血压、肾炎、贫血、低热、先兆流产、感冒等。(2)分娩过程异常:早产、难产、钳产、剖腹产、窒息、颅内出血等。(3)生后1-2年内,中枢神经系统有感染、中毒或脑外伤的患儿,发生多动症的机会较多。脑神经递质数量不足。脑内神经递质(如去甲肾上腺素、多巴胺)浓度降低,可降低中枢神经系统的抑制活动,使孩子动作增多。而治疗多动症的药物,其化学结构与去甲肾上腺素相似,服药后,可通过各种途径,增加去甲肾上腺素的含量,使患儿动作减少。环境与教育因素。近年来,许多独生子女家长“望子成龙”心切,由于教育方法不当及早期智力开发过量,学习负担过重,使外界环境的压力远远超过了孩子的能力承受范围,这也是当前造成儿童多动症(注意力涣散、多动)的原因之一。此外,家庭结构松散、矛盾冲突多、父母养育孩子的方式偏于拒绝、过度保护等,都有可能诱发儿童多动症。饮食习惯。研究发现,多动症与儿童饮食中含有的氨基酸多少有关。儿童摄入含有过多酪氨酸或色氨酸的食物,如驴肉、鱼片、干贝、奶酪、鸭掌、猪肉松、腐竹、豆腐皮等,都可能诱发多动症。儿童摄入含有过多调味剂、食用色素以及水杨酸等化学物质也可能诱发该病。此外,儿童摄入含铅量过度的食物也会导致多动。临床检测多动症孩子血中维生素、铁、锌等微量元素缺乏而血铅含量过高。三、 儿童多动症的矫治对策对多动症孩子的治疗一般侧重于教育安抚,教育安抚是家长、老师密切配合的过程,二者缺一不可。矫治过程是很复杂的,双方应长期坚持。在矫治过程中家长应充分发挥主导作用,以积极的心态影响孩子,诚挚地请求老师的配合,共同帮助孩子进步。 培养多动症孩子合理的作息习惯。对多动症儿童,家长订立合理的作息制度,培养他们规律的生活习惯,保证充足的睡眠时间,并在生活细节上一心不二用、做任何事都专心。如在生活细节上,吃饭时不边看书报边吃,晚上不迁就让他看电视,玩电子游戏等至深夜不睡。因为从小日常生活习惯的训练,无形中加强了组织性,培养了孩子遵守纪律的习惯,对于他们在学校中适应集体生活,上课时集中注意等大有稗益。 对多动症孩子规矩应简单,要求应明确。对这类儿童的要求应简单明了。如要求改正冲撞同学的鲁莽行为,克服上课时东张西望、顽皮、多动行为等。应明确提出主要的要求,对他们的攻击性行为或破坏性行为,应像对待正常儿童一样,严厉予以批评制止,切不可姑息放纵。但也注意不要给他们订过多的清规戒律,他们比一般儿童更难接受过于繁琐的教条。如条条框框太多,会使他们感到动辄得咎,不知如何才好,最后什么规律也不遵守了,则达不到教育目的。注意对多动症孩子安静、守纪行为给予及时的鼓励。对这类儿童,教师和家长应根据他们的爱好,逐步培养能静坐集中注意力的习惯,如听故事、看图书、画画、弹琴等,每天逐步延长时间,但内容要集中,不可太杂,以免分心。对于表现好、能安静、守纪的行为,应及时表扬,予以强化。在有条件的学校,对这类儿童宜单独开班,每班最多10来个人。教学环境要特别安静,老师应有丰富教学经验及儿童心理学知识,并有足够的耐心与同情心,课桌采用两边遮挡式的,按 “一”字排开式摆放(减少无意注意),常常可收到较好的效果。为减少多动症孩子过多过密的活动,提高他们的注意力,老师可以在讲课时请孩子将手坐在屁股下面,通过晃动腿或动脚(逐渐过渡到动脚指头)的方法代替手的活动,从而达到控制双手、预防多动的目的;可以要求学生写作业时轻声将其正在写的内容口述——自我陈述训练。这样保证孩子视觉、听觉、运动觉等感知通道处于繁忙之中,消耗更多能量、无暇顾及其他而达到抑制多动、自我关注的目的;在对多动症孩子讲话或布置任务时可以用手扶着他的头或肩膀,或者拉着他的手,注视着他与他交谈,实践证明,一定的身体接触对引起其注意有辅助作用;平时如果孩子在一定时间内表现良好,家长或教师可以用奖励口香糖的方法,通过孩子的动嘴过程替代身体其他部位的多动,从而达到抑制和奖励的双重效果。此外,应对多动症孩子过多的精力给予出路。多动是儿童神经化学物质传递异常的表现,其根本原因是由于早期运动不够、能量释放不足,如果给儿童一定的时间和空间任其自由运动,待其能量宣泄之后,儿童必然会安静下来。多动症儿童特别好动,有使不完的精力。故应有意识地组织他们参加一些需要精力的活动。如跑步、打球、登山、游泳等各种强体力的活动或体力劳动,使其旺盛的精力有处发泄。尤其是感觉统合疗法中的一些高强度刺激训练,尤其适用于他们。但对他们在室内追追打打等游戏应予以劝止。对儿童而言,静和动是守衡的,越是限制动,越会多动,动够了必然有安静的过程。在食物治疗方面,应认真分析孩子的食谱,并记录儿童的行为,找出引起儿童多动的食物,如过量高蛋白、脂肪、糖类以及西红柿、橘子、苹果等含甲醛、水扬酸类食品和含防腐剂、色素、膨化剂、激素、香精、咖啡因等有害儿童神经系统健康的休闲食品、含亚硝酸盐的腌制食品、油炸食品、烟熏食品、各种饮料等,控制孩子此类进食。同时注意适当增加蔬菜、谷类等碳水化合物食品的比重,尽量食用绿色食品,及时补充孩子的维生素等。在游戏方面,教师和家长可以与孩子一起做在背上写字的游戏:在孩子的背上(隔着单衣)、手心、手背等部位写字,让他猜猜写的是什么,使孩子高度集中注意力,减少多动现象;还可以和孩子一起经常玩一些促进中枢神经协调发展的游戏,如玩“木偶人”的游戏,四目相对,比赛看谁先笑(比自制力和面部表情控制);学习擦桌子、扫地等需要顺序和耐心的家务活;练习“你拍一、我拍一”的游戏;练习“一枪打四个”的游戏;练习“拍手拍腿”的游戏;练习“小狗翻墙”的游戏;练习穿针、拣豆子、穿珠子、搭积木、剪纸、用筷子夹玻璃珠、塑料插片、插图、走迷宫等等。由于这些游戏本身需要非常集中的注意力,毅力与恒心才能做到,所以它们对于培养幼儿的注意能力,(尤其是有意注意),意志力、恒心等品质,有很好的效果。有一些小游戏是父母可以在家中和孩子一起来玩的,这些游戏对于提高孩子的注意力集中程度会有帮助,家长们不妨尝试一下。游戏一:找数字内容:在一个16-25格的正方形图案中,写出数字1-25,然后要求游戏参与者用手指按顺序找出数字1-25,并记录时间,越快越好。方式:1.可以和孩子轮流找,比赛速度2.和孩子交替找。孩子找1,妈妈找2,孩子找3,以此类推,不可以有停顿,停顿者受罚3.格子里的内容可以不断变换,大大小小的数字、英文字母、各省会名称按照由南向北的顺序排列、把一堆水果名称按照首字母顺序进行排列,等等。家长可以根据孩子的年龄段、学校里的学习内容、孩子的知识面以及孩子感兴趣的话题等不同方面,来变换游戏内容,尽量保持和利用好孩子的好奇心和挑战心理,达到训练的目的。游戏二:扑克牌内容:取三张不同的扑克牌(去掉花牌),随意排列于桌上,牌面向上。让孩子自己选取一张要记住的牌,如红桃 6。然后将三张牌倒扣在桌面上,家长随意变换三张牌的位置,让孩子说出红桃6现在的位置。说对了,双方交换角色继续游戏。说错了,就要接受处罚。方式:1.刚开始游戏时,速度要慢一些,让孩子有一个适应的过程。逐渐地加快倒牌的速度,增加难度2.当这个步骤对孩子已经不构成难度的时候,可以把游戏升级成记住三张牌,并在倒牌之后正确指出三张牌的位置3.另一种升级方法:增加牌的数量游戏三:乒乓球内容:这是一个干扰注意游戏。把一个乒乓球放在球拍上,要求孩子端着球拍绕桌子走一圈,不能让球掉下来。在走的过程中间,家长可以在边上进行捣乱,但不能碰到孩子的身体。可以一会儿拍手跺脚,一会儿大喊大叫,可以开着电视,放孩子比较喜欢的动画片,可以不停地说“掉了!掉了!”,等等。孩子可能会乐不可支,但又必须保持镇定和注意力集中以完成游戏。当上述方法反复综合使用仍不奏效时,证明孩子中枢神经系统方面有病变,应在医师的指导下配合药物疗法了。
行为治疗真正执行的人应该是父母或者老师,因为家庭和学校是ADHD影响的最重要的两个场所。l获得注意,如何正确地与孩子沟通?当您和孩子说话时,确保孩子的全部注意力在您的身上,您可以:u关掉收音机、电视机和其他音响;u用孩子的姓名;u正面对着孩子;u对小年龄的儿童您可以蹲下来,轻轻握着孩子的手,让孩子和您面对面交谈;u看着孩子的眼睛;u简短明确地表达,温柔而坚定,不要大声吼叫。l正面指令u告诉孩子应该做什么,而不是不能做什么。比如:“小明,把电视关掉”要比“小明,不要看电视了”效果好很多。l制定规则对孩子来说很重要的行为来制定规则,不必要浪费精力在不重要的行为上,制定规则后记录下来并且明确告知孩子,让孩子有一个明确的概念,什么事情在家里是被允许的,什么事情在家里是不被允许的,这样可以避免争吵。遇到问题时,请严格按照规则执行。l说出您的感受,不要粗暴地批评对于孩子的不良行为,要说出您的感受,而不是直接批评孩子“你表现得太差了”,说出您对孩子行为的感受比如“当你……时,我感到很伤心,很难过”。l养成好习惯ADHD儿童对习惯的反应较好,他们更擅长去做已经计划好的事情。改变习惯、常规会干扰他们的生活和学习。因此,应该注意给孩子养成规律的、良好的生活习惯,比如早上定时起床、上学,晚上定时睡觉等等。l如何赢得孩子的配合?u表达出对孩子感受的理解,并向孩子确认你的理解是对的。u表达对孩子的同情,但不是宽恕(告诉他你也曾经有过类似的想法或行为)。u告诉孩子你的感受(让孩子愿意听你说)。u帮助孩子关注如何解决问题(听孩子的想法和你的建议,达成共识)。l如何鼓励孩子?试着发现孩子的优点。当他们完成一个任务或者表现良好时,要及时予以肯定,并明确告诉孩子他是因为什么而得到表扬。表扬要及时,不要等过几个小时或者过几天再表扬。ADHD儿童很容易陷入被批评的恶性循环,从而缺乏自信心,自卑,陷入破罐子破摔的怪圈。表扬的目的是建立一个良性循环,使ADHD儿童自我感觉变好,通过表扬肯定,使他们的好行为得到强化,巩固和维持,从而让他们表现得更好。l如何鼓励孩子建立一个奖励机制,当孩子表现好时,就会得到积分,达到一定的积分时可以满足孩子一个预先商量好的愿望。可以用孩子喜欢的东西代表积分—如贴在卡片上的小红花,装在罐子里的塑料代币等等。奖励机制可以是短期的,如在旅行中保持10分钟良好行为科获得1分;也可以是长期的,如连续1周按时完成所有的家庭作业获得10分。你可以通过以下方式与您的孩子达成协定,然后将积分贴在冰箱上或者放在碗柜中,这样您和孩子都可以记得这个交易。比如:孩子做一些您希望他做的事情:u保持自己的卧室整洁1周;u连续5天都能在10分钟内穿好衣服;u连续1周不打扰妈妈打电话。作为回报,孩子可以得到他们喜欢的奖励:u15分钟额外的上网时间;u租一张DVD碟片;u30分钟额外的户外活动。l使用“暂停”您可以准备一个特定的区域—一张椅子、一个台阶或者一个墙角,当孩子发脾气时可以让孩子在那呆一段时间(5到10分钟),让孩子冷静下来(同时也让自己冷静下来)。可以使用定时器定时。在“暂停”时间内不要和孩子说话,不要回答孩子的任何问题。“暂停”结束后,就不要再次谈论刚才的事情了。因为孩子已经因为自己的错误受到了惩罚。如果您的孩子拒绝接受“暂停”,可以用取消“特权”来威胁,比如减少万电脑或者出去踢足球的时间。孩子有一个“请勿打扰”的牌子也是和使用的,鼓励孩子去给这个牌子上色、装饰,在他们需要一个人的时候就把牌子挂起来。l安宁计划做ADHD儿童的父母很累人,也很让人沮丧和郁闷。试着让自己休息几小时甚至几天,当您在崩溃边缘是您是很难做一个好父亲或者好母亲。你可以计划一些事情看来缓解压力,获得安宁。本文系王瑜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
宝贝J,是个早产儿,从新生儿科出院一星期了,遵照医嘱来看儿童保健医生,被告知生长测评未及格。一大家子人精心呵护,竟然不及格?要怎么喂养宝宝啊?早产儿奶品种类1.母乳:母乳的能量密度67kcal/100 ml。2.母乳强化剂:含蛋白质、矿物质和维生素。一般按标准配制的强化母乳其能量密度80~85 kcal/100 ml。3. 早产配方奶:为早产儿在住院期间的专用配方,密能量度80 kcal/100 ml。4.早产儿出院后配方奶:专为早产儿在出院后过渡期使用,提供的能量和营养成分介于早产儿配方奶和婴儿配方奶之间,密能量度73kcal/100 ml。5.婴儿配方奶:普通足月儿的配方,能量密度67kcal/100 ml。当然,这些奶类除了能量密度外,还有蛋白质、矿物质、维生素等营养物质含量与种类的差异。喂养方式选择尽管早产儿出院时能满足如下条件:体重达2000克,经口喂养能耐受,在室温下体温和各项生命体征稳定等,但因胎龄、出生体重、并发症不同,喂养方式选择不一。1.母乳:对于出生体重>2000克、无营养不良高危因素的早产儿,母乳是出院后首先的选择。2.母乳+母乳强化剂:极低出生体重儿和出院前营养状况评价不佳者,强化母乳喂养至胎龄40周。此后降低能量密度,如根据生长情况半量强化(73 kcal/100 ml),按照一定的配比加入母乳中(不能直接冲水喝或加在奶粉里)。3.早产儿配方奶:适用于胎龄〈34周,出生体重〈2000者,通常供住院期间使用。4.早产儿出院后配方奶:适用于人工喂养的早产儿或母乳的补充。5.婴儿配方奶:适用于出生体重>2000克、无营养不良高危因素、出院后体重增长满意的早产儿。强化营养持续多久?早产儿出院后强化营养是指以强化母乳、早产儿出院后配方奶进行喂养的方法。一方面,早产儿营养储备先天不足,而出生后又要追赶性生长,需要更多的营养物质;另一方面,胃肠道发育不成熟,消化吸收能力差,使得供需矛盾突出,强化营养成了部分早产儿不二的选择。强化营养能保证早产儿良好的生长和神经系统预后,但过度喂养会增加成年期慢性疾病的风险,如肥胖、代谢综合征等。如何在两者之间取得平衡,把握强化营养时机?一般强化营养至校正月龄(自预产期开始计算)3个月到6个月,亦可至1岁。对个体而言,何时转奶,要在医生指导下操作。早产儿出院后务必遵照医嘱定期随访,医生将根据测量的体重、身长、头围计算生长速率;查阅百分位数表,以校正月龄与足月儿的生长标准进行比较;监测血液生化指标,进行综合分析判断,制定你家宝贝的方案。在转换配方奶时,应采取循序渐进的方式。如开始一天只加1次新配方,其余仍用老配方,观察2~3天能适应的话再增加为一天2次新配方……直至完全更换为新配方。在转换过程中,宝宝可能出现不习惯新口味或不耐受等情况,但慢慢会适应过来,不要着急。如何添加辅食(过渡期食物引入)?一般不早于校正月龄4个月,不迟于6个月。添加辅食过早,因胃肠道功能不成熟而出现呕吐、腹泻等;添加过晚则影响多种营养素的获取、造成进食困难。在1岁以内,奶制品是主食,奶量不宜低于600ml。辅食量不要过多,但种类要多,才能获得充足和均衡的营养物质,养成不挑食的好习惯。更多辅食添加内容,请参看《婴儿辅食ABC》一文。早产儿营养管理的目标:①促进追赶性生长;②预防营养缺乏和过剩;③保证神经系统的发育;④有利于远期健康。
在2500名活产女婴中约有1名受累特纳综合症。这种疾病给临床医生提出了有关遗传、发育、内分泌、心血管、社会心理和生殖等一系列的挑战性问题。自从上一次TS女孩和妇女诊断与治疗推荐意见发表以来,在上述各方面都取得了重要的进展。本文依据于国家儿童保健和人类发育研究所(National Instituteof Child Health and Human Development,NICHD)发起的,在2006年4月召开的国际多学科讨论会记录。这次会议上的讨论和随后的推荐意见基于最近经同行评议的科学出版物。但是,能够提出基于证据的建议而作为指南的TS研究很少。因此,下述指南中的大部分为得出目前最新见解的专家一致性意见。本文的段落划分为:1)诊断问题;2)先天性心血管疾病;3)生长和发育;4)心理和教育问题;5)成年TS。诊断问题定义 TS的诊断要求为,存在有表型女性的典型身体特征,同时有另一条性染色体的完全或部分缺失,有或无细胞系镶嵌性。有45,X细胞群体但无临床症状的个体不能认为是TS。有表型的男性,不管其核型如何,也要排除在TS诊断之外。对性染色体结构异常者是否诊断为TS需要临床的判断。典型TS特征病人普遍有环状X和Xq等臂染色体等异常,其中许多病人表型难以和非嵌合体单体X(45,X)的病人表型相区分。包括有SHOX基因的短臂远端小部分缺失病人(Xp-),常常有矮身高和其它TS有关的骨骼异常,但是大部分病人的卵巢功能障碍风险较低,如果Xp22.3带不缺失一般不应诊断为TS。长臂远端到Xq24缺失个体常常有原发性或继发性闭经,而无矮身高或其它TS特征,诊断为卵巢功能早衰(prematureovarian failure)更适合。出生前的诊断 通过绒毛膜取样或羊膜穿刺,出生前检测出性染色体异常的日益增多,在出生前诊断过程之前的遗传咨询始终都要包括检测出异常可能性的讨论。一定超声检查结果说明了TS的可能性增加。在TS,经常可见超声波下颈背半透明物的增多,但在常染色体三体性综合症也可能观察到这种现象。囊性水瘤的存在更可能诊断为TS。其它提示TS的超声表现为主动脉缩窄和/或左侧心脏缺损、短头畸形、肾脏异常、羊水过多、羊水过少以及生长的延迟。母亲血清筛查中三种或四种标志指标(α-胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、抑制素A和非结合的雌三醇)异常也提示了TS的诊断。超声和母亲血清筛查不是诊断症状,而是TS出生前诊断,必须以核型证实。 出生前诊断的性染色体单体性个体的出生后结果和核型构成是不确定的,特别是在嵌合体病例。因此,出生后应对所有病例重新评价染色体。出生后所检查到的镶嵌性程度一般不能预测TS表型的严重程度。一般而言,任何普通染色体结构都可见到TS的特征。有胸腔积液和囊性水瘤的非镶嵌型45,X胎儿常常自发地异常中断。不过,45,X核型,甚至有囊性水瘤超声证据、淋巴水肿和流出物的,也与可存活新生儿的分娩相一致。 目前,有许多出生前诊断为TS的妊娠被终止了,但做出终止妊娠的决定是困难的,因此,关键是要向双亲提供当前最新的信息资料。虽然支持关于生殖的个人选择是被广泛接受的伦理原则,但终止TS胎儿的决定决不能依据误解的和非理性的信息资料。许多关于基因型-表型相互关系的研究可能有相当大的确认偏差。因先前超声检查异常而检测出的的45,X镶嵌型个体比根据年长母亲年龄筛查而偶然检测出的45,X镶嵌型更可能有临床TS表现,因为母亲年龄年长本身并不与TS发生率的增长相关。偶然检测出的45,X和46,XX镶嵌型的后果难以在出生前预测,但是高分辨力的超声通常能够提供有价值的预兆信息。出生前诊断的儿童受累者较出生后依临床表现诊断的要少,并非出乎意料。 在诊断前后的咨询中,医生和遗传咨询者需要详细告知TS受累个体的预后、并发症和生活质量,以及治疗处理的最新进展。TS临床谱非常宽大,常常不像许多教科书所描述的那样严重。出生前的咨询要包括症状特征的可变性、矮身高的可能性、卵巢功能障碍、以及这些问题的处理治疗的讨论。应当强调大部分TS个体虽然可能有特殊类型的学习无能,但智力得分值在正常范围之内,大部分TS成年人功能健康与自立。一项关于TS女孩和妇女的研究指出,对不育所进行的奋斗是适应TS生活的最大挑战。与TS儿童和成年人及其家庭的交流对于将来的父母面对妊娠的决定有重要作用,通过支持组织,例如特纳综合症协会,可能更有帮助。出生后的诊断 对所有怀疑TS的个体都应做核型检查。美国医学遗传学学会推荐应用标准的30-细胞核型, 95%的置信度至少鉴别10%的镶嵌性,如果怀疑有未检测到的镶嵌性时,可以增加分裂中期分析或进行荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization,FISH)分析。在这种情况下应当考虑与细胞发生学专家商讨。虽然通常情况下外周血核型检查就足够了,但如果临床上强烈怀疑TS,尽管存在正常的血液核型也可检测第二种组织,例如皮肤。 如果TS病人(或胎儿)有标记染色体(已知来源的性染色体片段,X或Y),也应当进行Y染色体的检测,使用Y着丝粒探针,必要时补充以短臂或长臂探针,由DNA或FISH分析完成。如果TS病人出现男性化,则提示应当探查性腺、肾上腺或中线瘤,并分析Y染色质核型。对于无男性化或标记染色体的病人,仅由FISH或DNA检测出的隐藏Y染色质的发生率和临床意义有待于进一步的研究。假阳性可能是基于Y检测方法的高度灵敏的PCR问题。 应将对性别同一性问题有极度灵敏性的Y染色体检查结果告知病人和/或其父母,将心理性伤害减到最小。根据最近的合并数据分析,Y染色体的存在与约12%的成性腺细胞瘤风险有关。成性腺细胞瘤可能转化为恶性生殖细胞瘤,因此,目前的建议为经腹腔镜进行预防性性腺切除术。通常假设,有TS和Y染色体镶嵌性的病人无生殖的可能性,但曾有报告这样的妇女曾出现自发妊娠。因此,对某些性腺切除术的病人保留卵泡或卵母细胞可能是将来的选择。引起成性腺细胞瘤的基因尚未鉴别出来,但定位数据说明,不同于SRY-男性决定基因。目前,对无男性化的45,X个体进行常规SRY或Y染色体存在检验尚无临床依据。核型迹象 对于有无法解释的生长障碍,或青春期延迟,或有任何下列临床表现的女性都应考虑TS的诊断:手或脚水肿、颈褶、左侧心脏异常,特别是主动脉缩窄或左侧心脏发育不全、低发际线、低位耳、小下颌骨、生长速度低于年龄10th百分位数的矮身高、FSH水平显著升高、肘外翻、指甲发育不全、过度凸而隆起的指甲、皮肤色素痣增多、典型的面部、短第四掌骨、高腭穹或慢性中耳炎(otitis media,OM)。新生儿筛查 未能进行TS全面诊断和延迟诊断仍然是一个问题。重要的是,早期诊断可以鉴别出心血管系统的畸形,例如两叶主动脉瓣异常,一种需要治疗以防止并发症的异常。而且,及早诊断有利于预防或纠正生长障碍、听觉问题和学习的困难。最后,将来数年内有可能在女孩仍旧有生育能力的卵泡时,收获卵子或卵巢组织超低温保存,来预防某些TS病人的不育。基于PCR的筛查方法检测性染色体非整倍性是可行的,但是尚未在新生儿人群样本得到验证。如果进行了TS分子学筛查,对于阳性结果将需要核型的验证、追踪和治疗性染色体异常病人的基础设施和支持服务,帮助父母和照料者处理这种诊断类型所固有的不确定性。由出生前诊断检验推断,很可能新生儿筛查也可鉴别出某些表型正常个体无临床意义的性染色体异常,这种风险肯定对及早检出TS和其它X染色体疾病患者产生影响。心血管系统先天性缺陷的类型和发生率 X染色体单倍体不足(X-chromosomehaploinsufficiency)的最严重的、威胁生命的后果在于心血管系统。在胎儿发育期最为明显,心脏和主动脉的主要缺陷导致45,X核型胎儿非常高的死亡率。在有心血管障碍的胎儿,几乎都证实了颈淋巴管被颈部囊性淋巴瘤阻塞。在妊娠后期这些水囊瘤转化为淋巴管,但出生后颈部的残留带预测了存活的TS个体二叶主动脉瓣(bicuspidaortic valve, BAV)和主动脉变窄(aortic coarctation) 的缺陷。这种关系导致了胎儿水囊瘤通过压缩流动管引起心血管缺陷的假设。然而本综述仍然是推测性的,而且同一X连锁基因的单倍体不足似乎也同样损害淋巴和血管的发育。 在最近的几项群体研究中,使用成像方法调查了TS女孩和妇女主动脉变窄和BAV的发生率。这些研究提示,主动脉变窄平均约11%、BAV约16%。蹼状颈病人主动脉变窄和BAV的发生率几乎高4倍,例如,37%的蹼状颈病人有BAV,而没有蹼状颈的病人为12%。重要是,发现在婴儿时期可能检测不到变窄,最早的诊断出现在年龄较大的儿童或成年人,而且磁共振成像(MRI)多次鉴别出了超声波未检测出的病例。在临床上,通常无小年龄病人出现主动脉瓣异常的记载,而仅在筛查结果中有所发现。TS病人的BAV风险可能与非综合症的病例类似,异常瓣膜处于感染性心内膜炎的风险之中,随时间进展可能恶化,导致有临床意义的主动脉缩窄或回流。BAV也与主动脉壁异常有关,包括升主动脉扩张、动脉瘤生成和主动脉夹层。 最近的研究认为TS心血管异常谱比过去所认识的更加广泛,无症状TS个体的磁共振血管造影术筛查研究已确定了临床意义未确定的高血管异常发生率,几乎50%的有非寻常的主动脉弓角度和延长,Ho et al.称其为横拱延长(elongated transverse arch)。仅横拱延长本身似乎无临床意义,但是可能反应了主动脉壁扩张、或许夹层的异常倾向。在磁共振血管造影研究中发现的其它血管异常,部分肺部连接(partial anomalous pulmonary connection, PAPVC)和持久性左上腔静脉异常,二者受累均约13%,而在一般人群则不足1%。TS病人的PAPVC常常包括左上肺静脉,而在一般人群则多见于右侧,这给超声心动图检测提出了更多的挑战。这种缺陷是否有临床意义依赖于由左向右的分流程度。 在TS妇女似乎普遍存在主要脉管的扩张,包括臂和颈动脉以及主动脉。这种血管病变的远端范围尚不清楚。雌性激素缺乏增大内膜中层的厚度、改变动脉壁的动力学,但不增加脉管的口径。心电图学 TS成年人有心电图传导和复极化异常表现。TS妇女心电图的右轴偏离、T波异常AV传导加速和QTc延长比正常同龄对照组显著多见。右轴偏离可能与潜在的PAPVC有关,但其它的发现似乎与解剖学缺陷无关。。这些数据和最近观察到的在子宫中就开始的安静时异常心动过速、以及受到损害的交感-迷走神经状况的证据提示,TS病人心血管系统的自主调节存在固有缺陷。这些最近的观察研究的临床意义尚不清楚,但说明应当对TS进行额外的心电图监测。主动脉夹层的风险 TS的一个重要的问题是在相对年轻的个体出现主动脉扩张、夹层或破裂,虽然这种状况极少出现但却是致命的。TS的夹层主动脉瘤通常与额外的风险因素有关,这些因素包括BAV或其它主动脉瓣异常、主动脉的缩窄或扩张、全身性高血压。全身性高血压在TS普遍存在,因此可能是最重要和可治疗的主动脉扩张和夹层风险因素。但是,在少数病例未能够清楚地证实这种已确定的风险因素,而提出了TS的血管病变仅是易导致夹层的可能性。联合美国特纳综合症协会建立了国际特纳综合症夹层登记,以更好地了解这种严重疾病问题。筛查: 所有新诊断的个体需要由熟悉TS心血管疾病谱(表1)的心脏病专家进行基线评价。在临床检查中应包括两维和彩色多普勒超声心动图和基线心电图检查。由儿科心脏病专家对所有诊断为TS的婴儿进行综合性的出生后超声心动图评价,甚至包括那些表面正常胎儿的超声心动图。在婴儿和儿童超声心动图评价通常是有效的,但在某些成年人,因为异常的胸腔性状和肥胖而受到限制。必须要能够看清所有主动脉瓣的叶瓣,以排除明显异常。如果超声心动图不适用,可由有经验的专业人员应用计算机X线断层扫描或心脏MRI方法,要清楚地显现主动脉瓣,并提供小动脉以及主动脉弓远端和降主动脉的重要信息。重要的是,要注意这些不同的形态可能不直接可比,使用一次成像技术进行监测是首选方法。在无需镇静剂皆可完成的年龄上,都应对TS个体进行心脏磁共振成像分析。在医疗中心所做的这些检查都要由有适当技术的专家完成,来筛查主动脉弓和降主动脉的异常。如果在临床基础上需要对较小年龄儿童进行额外的成像检查,即使在必须镇静的情况下,MRI也是最好的选择。 除了筛查解剖学缺陷外,对所有新诊断的TS病人进行血压和心电图评价也是重要的。约25%的TS女孩受累高血压,成年TS受累比例更大。全身性高血压是主动脉扩张和夹层的重要风险因素。因此,对所有TS病人都应有规律地监测血压并积极治疗。如果基线ECG显示显著延长的QTc,那么就应避免使用可能进一步延长QT的药物。GH治疗和心血管系统 为了增高成年身高,现在对大部分TS女孩都使用GH治疗。两项超声心动图研究报告以GH治疗的TS女孩左心室形态和功能正常,最近的两项MRI研究也未发现GH治疗对主动脉直径或顺应性的损害性影响。常规保健 对在综合性评价后未鉴别出心血管缺陷的病人,应进行常规儿科保健,继续监测血压,并在由儿科至成年保健的转换时期需要再次评价心血管系统,包括上述提到的MRI。对血压正常、无潜在心血管疾病的成年TS,监测频率或是否还需要继续超声心动图检查还不清楚,但是应当谨慎,以5-10年的间隔检查主动脉直径。 有重大心血管缺陷的病人需要心脏病专家的连续监测,监测的频率由个体条件所决定。高血压病人(单纯的)通常可由儿科医生或内科医生保健处理,但需要定期检查主动脉直径。当因存在BAV、变窄或高血压而致主动脉扩张和夹层的风险增加时,应当向病人及其父母说明其危险性,顺从医学监测和治疗的必要性,以及可能出现的症状,例如胸背疼痛。有多种风险因素(BAV、主动脉根扩张和高血压)而处于主动脉恶化高风险的病人,应考虑在皮夹携带医学信息或携带能够向医务人员发放主动脉疾病信号的手镯。对于这些病人,也需要提出关于妊娠和适当运动计划的忠告,不要对心血管系统给以过大的压力。也必须通知成年TS或儿童TS的父母,在牙科或髋部外科手术之前应给以预防性的抗生素。主动脉扩张的监测 升主动脉直径正常值与身体大小和年龄有关。因为大部分TS个体矮小,所以可预期主动脉直径小于相应年龄对照组女性的平均数,但是,在一般情况下,TS的主动脉直径却较大。所有的主动脉指标的测量都应在收缩期末进行,升主动脉应当在主动脉瓣的根部环面水平上,与升主动脉长轴垂直的Valsalva窦水平上测量,在窦-管连接处之上10mm。现在已有按身体表面积标准化的主动脉直径标准数据,主动脉弓和降主动脉横断面测量数据尚未完全标准化。 现已有成年TS病人以体表面积标准化的主动脉直径数据,也有TS妇女以及相应年龄对照组的超声和MRI主动脉直径绝对值范围的数据。通过回顾这些数据(包括超声心动图环面测量和MRI在肺动脉分支点测量的降主动脉直径)提示,大于28-32mm的未调整数值可鉴别出直径大于对照组95%受试者的病人,清楚地说明了身体普遍矮小的TS妇女的异常。当发现主动脉根扩大时,要建议医学治疗和连续成像检查。应积极地控制血压在正常值的最低限度。因为许多TS个体在夜间表现高血压,所以24小时监测可能有助于取得最优控制。主动脉根扩大同时也有安静下心动过速的高血压病人,使用β肾上腺素受体阻断剂是极好的治疗选择。在马方综合症(Marfan syndrome)已经证明β-阻断剂降低主动脉扩张和夹层率,虽然治疗TS主动脉扩张的有效性尚未得到研究。妊娠 在彻底的心脏评价之后TS病人才可考虑自然的或辅助的妊娠。关于妊娠期胎儿及其产后期出现主动脉夹层的令人担忧的报告,提出了关于TS妊娠安全性的问题。如果考虑妊娠,预先的评估必须包括主动脉MRI的心脏学评价。心血管缺陷外科修复史、存在BAV、或有主动脉扩张或全身性高血压当前证据的,应视为妊娠的禁忌症。对已经怀孕的TS病人必须在妊娠期和产后期进行密切的心脏病学观察。运动 一般情况下应当鼓励TS病人进行有利于心脏健康的运动,主要是经常性的有氧运动。高强度的竞技运动和很激烈的等长运动将会显著增加心率和血压,对于主动脉根扩张的个体可能有不利影响。因此,要在心脏病专家在包括最近的主动脉MRI的心脏综合评价之后,决定TS是否适合竞技性运动。应当劝阻主动脉显著扩张的个体极端用力。通过投票,专家们一致同意,主动脉扩张定义为:Valsalva的主动脉窦或升主动脉的、以身体大小调整的Z分值大于2,加之后来主动脉图像分析Z分值增加的证据;或是一次Z分值大于3。这样的病人参加竞技体育运动为处置不当。TS儿童的医疗处理 一旦做出TS 的诊断,如果可能,病人应当转诊到有TS专家和多学科治疗方法的医疗中心。最为理想的,儿科处理组成员应包括儿科内分泌学、生长学、遗传学、心脏病学、皮肤病学、发育学、肾脏学、职业疗法、眼科学、整形外科、耳鼻喉学、心理学和语音治疗学方面的专家。表2汇总了新诊断的TS个体评价指南,表3为连续医疗处理的程序。淋巴腺 在出生后三个月内未能存活的大部分胎儿,发现了心血管和淋巴腺发育异常。对于存活下来的女孩,胎儿淋巴水肿和水囊瘤的残留为外周淋巴水肿与蹼状颈,是新生儿期诊断的主要关键。无治疗情况下,出生时的淋巴水肿通常在2岁时分解。但是,在任何年龄上淋巴水肿都可能出现或重新出现,可能与开始盐潴留的治疗,例如GH或雌性激素有关。某些儿童和青少年可能需要支撑绷带和挺起治疗。对于淋巴水肿显著者,推荐使用降低充血的完全物理疗法,包括皮肤和指甲处理,人工按摩排泄淋巴,加压绷带法,及随后的运动疗法的四步过程。因为利尿剂仅有最低限度的有效性以及病人体液和电解质不平衡问题,要避免长期使用。不要进行脉管外科手术。患者家庭可直接在国家淋巴水肿网(http://www.lymphnet.org)上了解更多的信息。泌尿系统 30-40%的TS病人存在先天性泌尿系统异常。使用超声方法发现,最常见的是收集系统的畸形(~20%),然后是马蹄形肾(~10%)和旋转不良以及其它位置的异常(~5%)。如果也使用静脉肾盂X线造影筛查,甚至可鉴别出更多的异常,但这些异常倾向于无临床意义。在诊断时,所有TS女孩都应进行肾脏超声检查,在45,X的TS病人更多见肾脏结构畸形,而收集系统畸形更多地出现在镶嵌/结构的X核型。在最近的一项追踪期平均为6年的研究中,基线超声检查正常的病人都未出现肾脏疾病,但是某些畸形的病人出现了高血压和尿路感染。眼 TS普遍可见的眼外附件异常包括:内眦赘皮皮折叠、上睑下垂、器官距离过远、上斜的睑裂。这个人群的约8%的病人存在红-绿色觉缺失,在男性的比例也相似。最多的是斜视和远视,在TS儿童中各占25~35%,使其处于弱视的高风险之中。为了促进早期检出和治疗,预防视力损失,除了初级医生的常规眼科检查外,应当由儿科眼科专家在12-18个月时对TS儿童进行评价。耳 在TS,普遍存在听力问题和耳畸形,并与核型有关。中耳炎(otitis media,OM)高发生率可能由耳咽管与中耳之间的异常关系所致,是颅底解剖异常的后果。因0M,小年龄的TS女孩普遍出现传导性听力损失。虽然听力是成年期更重要的一个问题,但早在6岁时就可能出现仅对1.5~2kHz的区域的进行性感觉神经性听力损失和/或对高频的听力损失(8kHz以上),而在儿童期就需要使用助听器。 对于TS女孩,要加强中耳流出物的监督,至少持续到在7~8岁,对于有OM史者监督的时间应更长。检查评价至少每年检查一次,检查应当包括耳镜检查,最好使用气动耳镜检查法(pneumatic otoscopy),鼓室测压法(tympanometry),或二者都应用。应当积极治疗TS女孩的OM,因为听力损失对语音和语言发育有重要影响,在持久性耳漏的病人存在形成胆脂瘤的风险。在急性OM之后的6~10周要经常检查TS女孩的中耳流出物,以确证流出物是否清理干净。对于中耳流出物持续3个月以上或再次出现急性OM(化脓性)的TS病人要转诊于耳鼻喉学专家。对OM复发和气道问题的外科手术有鼓膜造孔术,扁桃体切除术和腺样体切除术。扁桃腺肥大切除可能加剧腭的功能紊乱,对语音质量有消极作用,这是在手术前所必须考虑的因素。 在较大年龄上诊断为TS的女孩和妇女,在诊断时应转诊于听觉病矫治专家进行评价。对于有OM史或听力下降的病人,建议每年一次或按照专家意见进行听力学评价。在没有听力损失史的TS大龄女孩和妇女每2-3年进行一次听力学检查。在儿童期坚持耳-鼻-喉问题的治疗,避免内耳其它损伤减小听力损失的风险。口腔正畸学 TS独特的颅面特征包括:颅底角度变平,后颅底长度和后颚面减小。上颌骨通常狭窄有高的拱形颚,而下颌骨倾向于较宽和小颌。远侧臼齿咬合、性开牙合,侧面反咬合显著增加。牙齿发育和形态的异常包括次级牙齿较早萌出、牙冠形态单一、釉质较薄、牙质较少、牙根短。TS女孩也存在牙根再吸收的较大风险,导致牙齿损失,特别是在畸齿矫正治疗之中。因此,建议所有TS女孩在2岁时应就诊于儿科牙科专家,就诊于正牙医生的年龄不大于7岁。因为GH治疗能够改变颅面比例,所以,所有已GH治疗的TS女孩应定期接受正牙学追踪。在已知心脏畸形的TS女孩牙科治疗前应使用预防性的抗生素药物。自身免疫性 在TS个体,自身免疫性甲状腺炎和乳糜泻的风险明显增加。在TS儿童期,自身免疫性甲状腺疾病普遍,已经报告可早在4岁时发生。在最近的一项对84名TS儿童纵向追踪(平均持续时间为8年)的研究中,24%的病人出现甲状腺机能减退,2.5%的出现甲状腺机能亢进。一般情况下,无明显甲状腺机能减退临床症状。虽然甲状腺抗体鉴别高风险的病人,但对所有的TS病人,4岁以后每年都应进行筛查自身免疫性甲状腺疾病。 TS病人的乳糜泻风险增加,4-6%的个体受累。正如北美儿科肠胃病学、肝脏病学、和营养学指南所推荐的那样,TS女孩应当测量组织转谷氨酰胺酶IgA抗体进行筛查,这种筛查应在4岁开始,每2-5年重复一次。如果做了KLA分型,无DQ2或DQ8的个体无需再抗体测量。皮肤 在TS,可见获得性黑色素细胞痣数量增加,但黑色素瘤的风险似乎没有增加。据说形成瘢痕疙瘩的倾向可能是TS个体普遍进行多处整形手术(头、颈和上胸部)的反映,而不是康复固有的差异。骨骼系统 矮身高可能是最普遍的、迅速识别的TS临床特征。身高亏损的大部分由位于Xp末端的X染色体拟常染色体区域的矮身高同源框基因(short-stature homeobox-containinggene, SHOX)单倍体不足引起。实际上,它使所有TS个体受累,导致平均成年身高比靶身高矮20cm。TS的典型生长形式以轻微的子宫内生长延迟、婴儿期缓慢生长、生长的儿童期成分开始的延迟、儿童期生长障碍和无青春期生长突增为特征。 骨骼异常问题比线性生长不足更多。不成比例的生长引起许多TS女孩表现出短而粗外形,宽躯体、相对较大的手和脚。此外,不同骨的发育异常引起许多共同的临床表现,例如短颈、前臂外翻、膝外翻和短第四掌骨。虽然常常提到手腕部的马德隆畸形(Madelungdeformity)与TS有关,但实际上很少发生。TS婴儿先天性髋部脱臼的风险增加,TS女孩脊柱侧凸和后凸的风险较一般人群高,10-20%的TS女孩出现侧凸和驼背,楔形椎体也似乎更为普遍。在临床上对后者的察觉相当困难,这两方面的问题随迅速生长而发展。已有报告儿童期指骨骨密度正常。促进生长的治疗 促进生长治疗的目的是尽快地达到正常的年龄身高,在正常年龄进入青春期,达到正常的成年身高。促进生长治疗的主要药物是GH,GH能够增加生长速度和最终成年身高。一般情况下TS女孩的GH分泌形式正常,应仅对那些相对于预期值生长明显异常的TS女孩进行GH刺激试验,预期值依据TS特定的身长或身高生长图表确定。 现在已经完全确定,GH有效地增加最终成年身高,但收益的大小却在很大程度上依研究设计和治疗参数而不同。在最早的一项追踪GH治疗TS受试者至最终身高的随机对照实验研究中,加拿大GH咨询委员会确证了以历史对照组研究所报告的成年身高的增高。在加拿大研究中,TS女孩(7-13岁)随机接受GH(0.3mg/kg/week,最大周剂量15mg)治疗,在平均5.7年后达到的最终身高比对照组高7.2cm,预测较高的成年身高的因素包括开始治疗时相对高的身高、高的父母身高、开始治疗时的较小年龄、治疗持续时间长和较高的GH剂量。 开始GH治疗的最佳年龄尚未确立。在幼儿特纳综合症研究中,88名9个月-4岁(平均2岁)TS女孩随机分为GH治疗与未治疗组,初步数据说明早在9个月年龄开始GH治疗是有效的,而且安全性问题与较大年龄TS儿童相似。只要证实了生长障碍(正常曲线上身高百分位数下降)问题,并与其家庭讨论了GH治疗的可能风险和益处后,就应考虑GH治疗。 在美国,一般以FDA批准的0.375 mg/kg·wk剂量开始GH治疗。每天给药(通常在晚间)最为有效。根据病人的生长反应和IGF-I水平调整剂量,生长预测模型有助于确定剂量变化的可能效果。虽然高于 (0.054mg/kg·d = 0.162 IU/kg·d =4.8 IU/m2·d) FDA批准的剂量未增加短期不利事件,但引起最终身高的增长相对较小。例如,在荷兰工作组的研究中以4 IU/m2·d(0.045 mg/kg·d)、6 IU/m2·d和 8 IU/m2·d剂量治疗的平均最终身高增长分别为11.9±3.6、15.7±3.5和16.9±5.2 cm,但是当给以更高的GH剂量时,IGF-I水平常常在正常范围之上。从理论上来说,应当避免长期暴露于过高的IGF-I水平,因为存在有长期不利作用的可能性。 对于9岁左右以下的女孩,通常仅应用GH开始治疗。在较大年龄女孩或极端矮身高的女孩,可以考虑使用较高的GH剂量并增加非可芳香化的合成类固醇,例如氧雄龙(oxandrolone)。氧雄龙的剂量应为0.05 mg/kg·d或低于这个数值的剂量,并要监测肝脏酶类。过高的剂量可能引起男性化(阴蒂增大、痤疮、嗓音降低等)和更迅速的骨成熟。在达到满意身高或生长潜力剩余很小时(骨龄大于或等于14岁和生长速度小于2cm/yr)停止治疗。GH治疗要在儿科内分泌专家的指导下进行,以3-6个月间隔进行监测。整形外科问题的评价以及生长速度要作为定期身体检查的一部分。脊柱侧凸和后凸的出现不一定妨碍GH治疗,但需要与整形外科医生密切协作。青春期诱发 缺少青春期发育是TS最普遍的临床特征之一,仅30%或30%以上的TS女孩出现一定程度的自发的青春期发育,2%-5%的TS可能达到自然妊娠。基本上,90%以上的TS个体存在性腺功能不全。在开始雌性激素治疗前,应当测定血清促性腺激素水平以排除自发的延迟的青春期发育可能性。 在需要雌性激素诱发青春期发育时,形式、剂量和时间应反映正常青春期过程(表4)。以前曾推荐,为最佳化身高生长潜力,延迟到15岁再进行雌性激素治疗的意见似乎不当。这种对身高的强调,倾向于低估了与性成熟年龄相对应的社会心理的重要性,可能有害于骨和儿童健康的其它方面。此外,最近的证据提示,在12岁开始使用雌二醇的某些治疗方案可以引起正常的青春期速度,并未干扰GH对最终成年身高的正向作用。 有许多形式的雌性激素可供应用,最经常使用的是口服的雌性激素。但是就生理学来说,透皮吸收和注射的储库型雌二醇可能是更好的选择。可早在12岁就开始低剂量的雌二醇治疗,通常以成人剂量的1/10至1/8的剂量开始替代治疗,然后在2-4年的期间内逐渐增加。下述为雌二醇水平达到青年妇女正常值范围的等效剂量:口服雌二醇,2 mg/天;透皮吸收雌二醇0.1 mg/天;可注射的雌二醇环戊丙酸酯2.5 mg/月。为了使乳房和子宫正常发育,在开始雌性激素治疗后至少延迟2年,或是在阴道出血后再增加孕酮。最好不要使用口服避孕药来达到青春期发育,因为在大部分剂型中的合成雌激素剂量太高,典型的合成孕酮可能有碍于乳房和子宫的最佳发育。重要的是,要使病人懂得,为保持女性化和防止骨质疏松,在正常绝经期之前需要雌性激素替代治疗。 在青春期发育过程中,与病人交谈是很重要的,要逐渐讨论TS及其治疗如何影响性发育与性功能,以及生殖的可能性。而且如果需要,也要提供预防性传播疾病的咨询。转换期的管理 在青春期后期完成生长和青春期时(通常在18岁),应当由儿科过渡到成年卫生保健。但是,转换应当分阶段开始,在12岁左右时开始,照料的中心应由父母逐渐转移到TS青少年本人上来,卫生保健的中心也由最大化身高转向女性化的诱导,开展TS青少年关于本人病情进入成年期的影响进展,促进独立自我保健行为的咨询服务。 转换期是评价个体潜在的成年疾病风险和促进健康生活方式的适当时机。为有助于确保适当的骨矿物质自然增长,鼓励TS女孩在青春期前每天摄入1000mg以上的钙,在11岁以后每天摄入1200-1500mg。一般情况下需要口服补剂。关于健康的饮食、运动习惯和保持健康体重的咨询是必要的。在转换的后期阶段,儿科内分泌专家应当与病人的新保健医生密切合作,为过渡病人制订成年保健计划,促使其继续接受成年健康和寿命最优化所需要的监督。心理和教育问题认知的和教育的表现 虽然微小环形X染色体病人智力延迟的风险增大,但大部分TS个体有正常的智力。由于小环失活,病人可能有严重的非TS典型特征的表型。TS个体选择性受损的非语言技能的风险增加,作为整体来讲,标准智力测验中的行为表现得分低于口头部分的得分。在学校中,这些损害表现在数学,视觉空间和实行功能的不足。在这三个范围内都观察到响应时间缓慢。特定神经心理学缺陷包括4个相互作用的机能领域:视-空组织缺陷(例如,难以定向)、社会认知的困难(例如不能识别细微的社交暗示)、解决问题的困难(例如数学)、和运动的缺陷。在青春期激素治疗时某些缺陷可得到改善。在学龄女童报告,注意力不足紊乱者的发生率(即24%)高于预期。根据更广泛的教育领域的研究,针对学习或注意力困难的教育学干涉可能具有额外的益处。作为整体来讲,尽管有不同程度和不同方面的学习困难,但TS女孩和妇女语言能力突出,许多TS成年人具有大学教育水平。心理发育 总的说来,TS女孩的行为功能正常,但社会隔离、不成熟和焦虑的风险可能增加。 TS女孩有与其性别身份一致的女性模式,但TS青少年和成年妇女达到性别重要事件的时间比同等对照者晚,并不大可能结婚。这种性活动延迟是否反映了影响行为或青春期时间的某些遗传的或激素的因素尚不清楚。最近的研究未能够支持身高对性活动年龄和引发的影响,但身体异常的作用还不清楚。发育的过程可能受到GH和雌性激素治疗的影响,因为这些激素潜在影响儿童本身的知觉。成年TS的心理功能 一般情况下,以GH治疗的年轻成年人具有正常的身体和心理健康自我感知,但某些妇女自尊心下降,大部分体现在社会功能方面。成年身高似乎不影响成年生活质量。在国家卫生研究所的自然史研究中,对100名TS成年自愿者的正规精神病学评价显示,主要的精神病学诊断并未增长,但与疾病有关的抑郁和焦虑高于社区样本,但与普通妇产科临床样本相似。据报告,TS妇女较正常月经期妇女有显著高程度的胆怯和社交焦虑,自尊心下降,而与核型正常的卵巢功能早衰妇女相似,提示卵巢功能障碍和不育贡献于社会心理功能障碍。在自由回答访谈报告的TS妇女中,卵巢功能早衰和生育能力丧失TS妇女的讨论最为困难,支持了上述的观点。建议 TS具有显著的社会心理风险,包括认知的、社会的和行为的。应当提出医学和心理学干涉计划,以增加和支持个体的自尊心,保证个体仍然处于社会、教育和职业活动的主流之中。美国特纳综合症学会以及其它地方和国家TS组织有指导病人的材料,其中有许多关于这些问题的讨论。应当鼓励尽早加入TS支持团体。 建议在入学前或在TS诊断时就进行心理-教育学评价,如果出现学习困难的现象,在小学期间可能需要进行重复评价。TS儿童也可能存在其它方面的疾病,就所有儿童来讲,如果出现其它困难的证据(例如,朗读困难或注意力不集中),应当进行评估与治疗。因为任何儿童都可能有学习无能的情况,所以可能必须对教室进行调节与修正,例如,在看到TS女孩处理速度较慢时,应进行非定时的检查。在许多情况下,让儿童和他们的家庭去请教教育专家,帮助提出应对策略,例如建立相对出众的语言能力信心来解决问题。在儿童期,父母应当警惕类似的问题,教给孩子处理困难的方法,例如社会隔离问题。 因为延迟的青春期发育可能涉及长期的社会心理学问题,所以建议在适当年龄诱发青春期,开始时应当进行与其年龄相适应的性特征和生殖问题的讨论。有时,成年人难以和儿童讨论TS的后果,特别是不育问题,但是以坦诚的和公开的方式谈论这些问题是很重要的,因为保守秘密可能有无意识的负面后果,而在实际上却扩大了女孩和年轻妇女的这些问题。要鼓励与年龄相适合的社会交互作用。最后,在青春期开始要注意职业和就业计划,以及向独立生活过渡的准备。虽然许多TS妇女达到高等专业地位,但学习无能可能是走出家庭和事业发展的主要障碍。TS成年人的医疗处理医学追踪和雌性激素替代治疗 成年TS妇女需要仔细的医学追踪。较早地医学干涉可降低TS妇女的已增长的发病率和死亡率,改善生活质量。理想的是,在青春期后期进行为期2-3年的过渡过程,有成年内分泌医生和有卵巢功能早衰经验的妇产科医生参加。在第三级保健中心成立包括内分泌学、心脏病学、听力和耳鼻喉、不育/妇产学和心理学专家组成的多学科治疗组,提出专家服务的议程,以协调医学专业人员和特纳综合症支援团体之间的合作关系。遗憾的是,很晚甚至在成年才诊断出TS仍然是一个问题。无论病人年龄如何,都要完成全面医学检查,评价先天性异常,包括对年轻病人所推荐的所有筛查试验。 在转到成年保健诊所时,应对年轻TS妇女进行综合性的医学估价,不仅诊断与TS有关的特定问题,也要进行骨质疏松、高血压、糖尿病和血脂异常的筛查。在成年期要追踪所有在儿童期出现的医学问题,特别是先天性心血管方面的疾病、甲状腺和乳糜泻疾病,以及听力丧失(表3)。每年进行病史和一般身体检查评估,包括血压、听诊、甲状腺大小和功能的临床评价、乳房检查和子宫颈涂片检查。像在儿童期一样,定期进行耳科检查是重要的,因为约60%的TS成年人经历感觉神经性听力损失。听力损失是一个逐渐的过程,但在35岁以后更迅速,导致较早的老年耳聋,因此常常需要助听器。无症状的和以前听力正常的病人至少每2-3年进行一次听力筛查,对已经确定听力损失的、或出现听力损失新症状的病人更要经常进行听力检查。 TS病人的许多成年生活问题与肥胖混合在一起,部分是因为体适能低和久坐的生活方式。在预防糖尿病、骨质疏松和高血压的计划中必须包括有饮食和运动忠告的生活方式教育。TS妇女应确立BMI小于25 kg/m2、腰/髋比例小于0.80的目标,所提出的运动计划要考虑到个体骨骼或心血管方面的问题,在对有身体限制问题的病人设计个体化运动计划时,身体康复专家和教练的意见是很有价值的。实验室检查 应以1-2年的间隔对TE妇女进行实验室检查,检查指标包括通常的筛查检验,例如血红蛋白、白细胞计数、肾功能(肌酐和血尿素氮),特别是禁食血糖和血脂、肝功能、TSH以及总的和自由的T4。 与一般人群一样,建议进行乳房检查(自我检查和乳房X线照相)。肝脏疾病 在TS妇女,肝脏酶类普遍升高,特别是γ-谷酰基转移酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和碱性磷酸酶。但与慢性肝脏疾病的关系尚不清楚。虽然TS的病毒性肝炎的发生率并不高,如果有征兆也能够当进行肝炎血清学检查。通常情况下,肝脏酶升高不发展为明显的肝脏疾病,但在活组织检查中发现再生的结节增生和其它的结构上的异常或胆道病变,当门静脉高压时,应根据肝脏病学指南进行治疗。雌性激素与对肝脏的不利作用无关,而是通常降低TS的肝脏酶水平,因此,在肝脏酶升高病人并非治疗处理不当。如果肝脏酶升高持续6-12个月以上,应当进行超声检查,以排除肝脂肪变性。如果未出现脂肪变性而且肝脏酶仍然是升高的或增长,应当考虑在肝脏超声指引下的活组织检查和多普勒血流评估。在受累病人,可能有肝脏毒性的药物,例如斯达汀(statins)和格列酮(glitazones)必须谨慎处方。肾功能 虽然约30%的TS病人发现有先天性肾脏结构异常,但肾脏功能通常是正常的,唯一多见的并发症为与阻塞有关的泌尿系感染。因此,已知有肾脏收集系统异常的个体可能需要更经常地筛查尿路感染。骨代谢 老年TS病人的骨折增加,但以前这些病人可能未接受适当的雌性激素治疗。使用双能X线吸收法的大部分研究发现骨矿物质密度(BMD)下降,然而骨的大小较小可能导致双能X吸收法低估BMD。当以大小调整后,接受适当雌性激素治疗的妇女通常有正常的小梁骨(例如椎骨)BMD。但是,在TS病人可能存在固有的与雌性激素无关的皮质骨丢失。开始在成年诊所就诊时应当获得基线BMD,根据初始的测定结果进行追踪。如果BMD正常(以身体大小调整的),那么在40-50岁之前或病人计划停止雌性激素治疗前就不再需要额外的检查。如果青年妇女的BMD低,就需要研究和处理可能的作用因素,例如雌性激素替代治疗不顺从、吸烟、过度饮酒、可能的乳糜泻或维生素D缺乏。正确的雌性激素治疗改善BMD,是保护骨骼的主要支持。适当的钙和维生素D摄入也是必要的,因为许多妇女有低水平的维生素D。为达到和维持BMD承重运动也很重要,应当予以鼓励。 对于年轻TS妇女骨质减少的处理,建议不使用二磷酸盐类或其它抗骨质疏松药物,因为尚未证明TS病人皮质骨BMD下降导致骨折增加,而且也未证明二磷酸盐有效地增强TS病人皮质骨BMD。此外,这些药物与将来新疗法相比可能不敏感,而且在要尝试妊娠的妇女为治疗不当。对于已经证实有骨质疏松的,特别是有骨折危险的,或已经为持续性低撞击骨折的妇女需要通常的骨质疏松药物治疗。冠状动脉疾病的风险因素 除了先天性心血管疾病的负担以外,TS妇女动脉粥样硬化的风险也增加了。50%的年轻成年病人受累高血压,因此应密切监测血压,积极地治疗高血压。在TS,普遍心率增加和心脏自主神经支配的改变。在TS病人中,2型糖尿病也很普遍,口服葡萄糖耐受实验说明50%以上的病人葡萄糖耐受下降或为糖尿病,通常与TS病人胰岛素分泌缺陷有关。许多病人的胰岛素敏感性可能是正常的,但在肥胖的或有2型糖尿病家族史的病人胰岛素敏感性下降。通常,糖尿病相对较轻,对降体重或治疗敏感。 与年龄和BMI相似的、核型正常的卵巢功能不良的妇女相比,TS妇女的低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯升高,而且脂类粒度大小下降,提示X染色体缺失本身除了影响卵巢功能早衰外,也与血脂异常有关。甲状腺和乳糜泻 如在儿科段落所指出,因为显性疾病发展的风险增加,所以甲状腺和乳糜泻的筛查可能要持续全部成年期。卵巢激素的替代 建议TS妇女周期性接受雌性激素和孕酮。应处方足够的雌性激素以防止雌性激素缺乏的症状和后遗症。相当于每天2mg雌二醇的雌性激素剂量能够满足大部分成年妇女的需要,但个体需求可能不同,每天1-4mg。理想地是应用自然的雌二醇,而不是类似物,通过透皮吸收或透膜通道给药,尽可能地模拟与年龄相适应的生理模式。但是,符合个体容忍性和喜好的给药方式有很大的不同,最重要的问题是妇女实际接受卵巢激素替代,这是一个关键问题,因为在不应用雌性激素的TS年轻妇女,存在有临床意义的自发性骨折骨质疏松的高风险。在接收雌性激素替代治疗的其它妇女,当有异常阴道出血时应当考虑骨盆超声波检查和子宫内膜活组织检查。在许多TS妇女,雄性激素浓度下降,在某些情况下雄性激素替代治疗是有价值的,这是一个需要额外进行研究的领域。雌性激素治疗持续时间应当个体化,在正常绝经年龄时可重新调整剂量或停止。生育力与计划生育问题 虽然少数TS病人达到了自然妊娠,但大部分是不育的。现在已有各种达到妊娠的辅助生殖方法。最近的研究表明,TS妇女可以和其它类型的不育妇女一样容易地怀孕,妊娠至足月,而未增加流产率。但是,母亲并发症发生率增加,首先是由于身体的矮小,许多TS妇女需要剖腹产,第二是TS妊娠中普遍的高血压和糖尿病,最严重的是妊娠期间主动脉扩张和夹层风险增加。Karnis et al.也发现,在美国生育治疗前仅约50%妇女有心脏诊断检查。在预期自然或辅助妊娠前,TS个体需要全面的身体检查,特别要注意心血管系统,在尝试妊娠前需要做超声心动图、ECG、MRI检查。要劝告有心血管问题的妇女(BAV、主动脉扩张或缩窄史)不应尝试妊娠。此外,也要监测甲状腺状态和葡萄糖耐受性。要有多学科组追踪所有妊娠者,多学科组由高风险妊娠专科医生、内分泌学医生、心脏病学医生组成,一般地应当具备第三级保健设施。有卵巢功能的妇女 有自然月经周期并正常排卵的TS妇女应当接受关于妊娠时间的咨询服务:由于卵巢功能早衰的风险,无适当理由和不存在卵母细胞或胚胎超低温保存的可能性、不存在流产和后代染色体异常风险、以及存在出生前遗传学检查的可能性时不应延迟妊娠。无卵巢功能的妇女 在无卵巢功能的TS病人,可以应用卵母细胞或胚胎捐赠的方法达到妊娠。对于子宫的适当准备要给以特别的注意,要求在卵母细胞或胚胎移植前1-2年进行适当的激素替代治疗,以增加子宫的大小,改善血流。必须完成适当的子宫准备(4,6,8mg的17β-雌二醇和促孕激素),子宫内膜的厚度最好在7mm。在一次只能移植一个胚胎,以防止多胎妊娠的额外风险,因此必须有胚胎超低温保存计划。在适宜的条件下阴道顺产是可接受的选择,但因骨盆狭窄常常采用剖腹产。领养是许多TS妇女的另一种选择,在某些国家可选择代孕母亲。卵巢组织和未成熟卵母细胞的超低温保存 最近几年所出现的新资料表明,仅有很少自然青春期征兆的青少年可能仍然有带卵泡的卵巢。最近,关于超低温保存卵巢组织和未成熟卵母细胞可能性在深入的研究之中,在儿童期卵巢衰退前获得卵巢组织和未成熟卵母细胞,研究结果似乎很有希望。虽然在目前仅是一种研究的手段,但这种技术可能为病人使用自己的卵母细胞妊娠提供了可能性。本文系秦建平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、为什么新生儿疾病筛查病种中有苯丙酮尿症?答:新生儿疾病筛查病种选择的原则是①该病的发病率高、后果严重;②早期治疗效果好,治疗方法简便,治疗费用不高;③早期无明显症状、确诊困难;④筛查的方法简便、安全、经济、快速。而苯丙酮尿症符合以上原则,如果做到早期筛查,早期发现,早期治疗,患儿就可以和正常儿童一样,否则就会严重智力低下。2、医生说苯丙酮尿症是遗传病,我们家族中以前没有人患该病,父母也正常,为什么孩子会得病?苯丙酮尿症属于常染色体隐性遗传病,我们都知道孩子身上都具有一些类似父母的特征,所有的遗传特征都是由储存在身体细胞内的信息控制的,这些信息称作遗传基因。来自父母的基因在受精卵中被复制,诞生了新的生命,因此这个新生命的个体特征受控于父母的基因。通常我们的身体只需细胞里的一个基因表现一种特征。所以当从父母一方遗传来的基因有缺陷,来自于另一方的遗传基因可以继续维持显示它的正常特征,而苯丙酮尿症是父母双方控制产生苯丙氨酸羟化酶的基因均出错,而患儿是既遗传了来自父方出错的基因,又遗传到来自母方出错的基因。因此导致孩子患病。3、如果第一个孩子是苯丙酮尿症,是不是以后再生孩子还有这个病?父母双方都各自带有一个正常的基因和一个出错的基因,每一个孩子从父母那里各遗传到一个基因,所以他们可能从父母那里遗传到正常也可能是出错的基因。你们每一胎新生儿有四分之一可能患有苯丙酮尿症,有二分之一的可能成为跟你们一样的致病基因携带者,还有四分之一的可能是完全健康的。4、为什么PKU患儿的父母没有症状?作为苯丙酮尿症儿童的父母,你的苯丙氨酸羟化酶基因一个是出错的,而另一个是正常的,因为一个正常的基因足以维持它的特征,所以你是没有症状的,你就是苯丙酮尿症的基因携带者,而两个携带者相遇的几率非常小,差不多在1/2500。5、如何能知道下一个孩子是不是有苯丙酮尿症?父母已经生育过一个苯丙酮尿症患儿,若再次生育应做产前诊断,更要避免近亲结婚。对有本病家族史的孕妇应采用产前诊断技术对其胎儿是否患有苯丙酮尿症进行产前诊断。6、苯丙酮尿症患者可以生小孩吗?可以。不管是男性或女性患者,都可以和其他人一样生养小孩,如果配偶方不是携带者,他们的小孩就不会是患者。患有苯丙酮尿症的孩子将来的配偶是苯丙酮尿症基因携带者的几率是1/50,所以他们的孩子遗传到苯丙酮尿症的机率是1/100。如果配偶也来自苯丙酮尿症家庭,那么他们的孩子患病的机率就会高很多。如果配偶也是苯丙酮尿症患者,那么可以肯定他们的所有小孩都会得苯丙酮尿症。7、经典型苯丙酮尿症被确诊后该怎么办?一旦病情被确诊,你该用低苯丙氨酸配方膳食来喂养孩子,直到血液中苯丙氨酸的浓度降到正常水平,由于苯丙氨酸是人体生长发育的必须氨基酸,所以即使是苯丙酮尿症患者,也必须每天摄入能保证生长发育的最低需要量的苯丙氨酸。因此婴儿所需的少量苯丙氨酸可以通过计算量的母乳或普通婴儿奶粉获得。8、苯丙酮尿症治疗中家长要注意什么?家长要做到:配合医生,坚持治疗,定期复查,切勿中断,这是治疗成功的关键。只有规范正确的治疗,科学合理的饮食,稳定的血苯丙氨酸浓度,苯丙酮尿症患儿才可能与同龄儿童一样健康成长。9、苯丙酮尿症(PKU)食谱是根据哪些因素制定的?应根据各年龄段患儿蛋白质、热量、苯丙氨酸需要量和耐受量的不同,再根据每个患儿的年龄、体重、血Phe浓度制定和调整食谱,使血苯丙氨酸浓度控制在适当的水平。11、苯丙酮尿症(PKU)患儿接受饮食治疗后如何进行血 Phe浓度监测?饮食治疗后血Phe浓度监测第一个月应每周复查1~2次,以后每月一次。12、苯丙酮尿症(PKU)患儿血苯丙氨酸理想控制浓度是多少?表1 血苯丙氨酸理想控制水平年龄血苯丙氨酸浓度(mg/dl)0~3岁2.0~4.03~6岁3.0~6.06~12岁3.0~8.012~16岁3.0~10.0>16岁3.0~15.013、苯丙酮尿症(PKU)患儿蛋白质、热量供应充足的重要性在哪里?蛋白质、热量等供给是否充足是饮食治疗的关键,直接影响PKU患儿血苯丙氨酸浓度的控制。如果蛋白质、热量供给不足,不但会造成患儿营养缺乏,同样会使体内蛋白质分解,造成血Phe升高。14、苯丙酮尿症(PKU)患儿可以喂养母乳吗?对PKU患儿来说,母乳仍是最好的饮食,只要根据苯丙酮尿症(PKU)患儿每日苯丙氨酸(Phe)的推荐摄入量,给予计算量的母乳,对患儿的发育十分有利,切忌盲目停喂母乳。PKU孩子的断奶时间可以比一般孩子晚一些,只要有母乳,就可以继续喂奶。15、苯丙酮尿症(PKU)患儿每日苯丙氨酸(Phe)的推荐摄入量是多少?苯丙氨酸是必须氨基酸,供应不足也会导致生长发育迟缓,严重会导致死亡。所以,苯丙氨酸既不能摄入太多,也不能摄入太少。表2 每日苯丙氨酸摄入量年龄摄入量(mg/Kg/d)1~3月70~503~6月60~406~12月50~301~2岁40~202~3岁35~20>3岁35~1516、苯丙酮尿症(PKU)患儿每日热量的推荐摄入量是多少?苯丙酮尿症(PKU)患儿每日补充充足的热量十分重要。因为机体的热量供给是要通过消耗营养素换来的。机体消耗营养素以供给人体热量的顺序是:糖类---蛋白质----脂肪。因此,当热量供应不足机体首先会分解自身肌体中的蛋白质来供应热量,就会产生患儿既营养不良血Phe值又较高的不良状况。表3 每日热量摄入年龄摄入量(Kcal/Kg/d)<1< span="">岁120~1001岁100~904岁90~807岁80~70>13岁60~5017、苯丙酮尿症(PKU)患儿每日蛋白质的推荐摄入量是多少?由于天然蛋白质中平均含有4~6%的苯丙氨酸,所以必须控制天然蛋白质的摄入,而以低或无苯丙氨酸的奶粉、蛋白粉作为PKU患儿蛋白质的主要来源。一般推荐患儿每日总蛋白质摄入量中80%来自人工蛋白质,20%来自天然蛋白质。表4 每日蛋白质摄入量年龄摄入量(g/kg/d)0~1岁2.2~1.81~3岁1.8~1.53~6岁1.5~1.2>6岁1.2~1.0本文系韩炳娟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
卫生部办公厅关于印发《性早熟诊疗指南(试行)》的通知卫办医政发〔2010〕195号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为科学、规范地做好性早熟诊疗工作,促进儿童健康成长,我部制定了《性早熟诊疗指南(试行)》。现印发给你们,供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。 二〇一〇年十二月七日性早熟诊疗指南(试行) 一、定义 性早熟(precocious puberty)是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性)性早熟,以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)发动、成熟的程序性过程,直至生殖系统成熟;即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素(GnRH),激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。 二、病因 (一)中枢性性早熟。 1.中枢神经系统器质性病变,如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。 2.由外周性性早熟转化而来。 3.未能发现器质性病变的,称为特发性中枢性性早熟(idiopathic CPP, ICPP)。 4.不完全性中枢性性早熟,是CPP的特殊类型,指患儿有第二性征的早现,其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动,但它的性征发育呈自限性;最常见的类型为单纯性乳房早发育,若发生于2岁内女孩,可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态,又称为“小青春期”。 女孩以ICPP为多,占CPP的80%-90%以上;而男孩则相反,80%以上是器质性的。 (二)外周性性早熟。 1.按第二性征特征分类:早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟,与原性别相反时称为异性性早熟。 2.常见病因分类 2.1女孩 (1)同性性早熟(女孩的第二性征):见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 (2)异性性早熟(男性的第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。 2.2男孩 (1)同性性早熟(男性第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。 (2)异性性早熟(女性第二性征):见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 三、临床表现和诊断依据 (一)中枢性性早熟。 1.第二性征提前出现(符合定义的年龄),并按照正常发育程序进展,女孩:乳房发育,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩:睾丸和阴茎增大,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。 2.有性腺发育依据,女孩按B超影像判断,男孩睾丸容积≥4 ml。 3.发育过程中呈现身高增长突增。 4.促性腺激素升高至青春期水平。 5.可有骨龄提前,但无诊断特异性。 不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育,表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征,乳晕无着色,呈非进行性自限性病程,乳房多在数月后自然消退。 (二)外周性性早熟。 1.第二性征提前出现(符合定义的年龄)。 2.性征发育不按正常发育程序进展。 3.性腺大小在青春前期水平。 4.促性腺激素在青春前期水平。 四、诊断流程和辅助检查 (一)确定中枢性或外周性性早熟,除按临床特征初步判断外,需作以下辅助检查: 1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动,LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查,是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。 2.促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。 (1)方法:以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量100μg)皮下或静脉注射,于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。 (2)判断:如用化学发光法测定,激发峰值LH>3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点,同时LH/FSH比值>0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值,达到以上标准也可诊断。 如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期,后者需定期随访,必要时重复检查。 3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春发育状态;子宫长度>3.4-4cm可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。 4.骨龄。是预测成年身高的重要依据,但对鉴别中枢和外周性无特异性。 (二)病因学诊断。 1.中枢性性早熟病因诊断:确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查(重点检查鞍区),尤其是以下情况: (1)确诊为CPP的所有男孩。 (2)6岁以下发病的女孩。 (3)性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。 2.外周性性早熟病因诊断:按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查,并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。 五、治疗 (一)中枢性性早熟。 治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。 GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。 1.以改善成年身高为目的的应用指征: (1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。 (2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。 (3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。 (4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。 2.不需治疗的指征: (1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。 (2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。 3.GnRHa剂量:首剂80-100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次,体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是,维持剂量应当个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展),男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效,产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度(如更接受肌肉或皮下注射)或当地产品供应情况。 4.治疗监测和停药决定:治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况);首剂3-6个月末复查GnRH激发试验,LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵巢B超;男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次,结合身高增长,预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因,调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血,或已有初潮者又见出血,但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年,具体疗程需个体化。 一般建议在年龄11.0岁,或骨龄12.0岁时停药,可望达最大成年身高,开始治疗较早者(<6岁)成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数,仍有个体差异。 单纯性乳房早发育多呈自限病程,一般不需药物治疗,但需强调定期随访,小部分患儿可能转化为中枢性性早熟,尤其在4岁以后起病者。 5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显,小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhGH)可改善生长速率或成年身高,但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料,故不推荐常规联合应用,尤其女孩骨龄>12岁,男孩骨龄>14岁者。 有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常,如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者,不需手术,仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。 (二)外周性性早熟。 按不同病因分别处理,如各类肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。